【骨研所讲堂】肩膀痛！别以为锻炼一下就没事

本期权威指导专家：

　　刘红光，江门市骨科研究所、江门市五邑中医院骨五科（关节创伤科）主任、主任医师。

易被忽略的常见病——肩袖损伤

很多人都有肩膀酸痛的问题，按摩、针灸、敷药……该试的常见“招数”都试过了，为何还是痛得不行？听听江门市五邑中医院骨五科刘红光主任怎么说！

肩痛，不一定是肩周炎

如果肩痛长时间不见好转，连睡觉的时候也疼痛厉害，那么很可能患的不是肩周炎而是另外一种很常见的疾病——肩袖损伤。

在运动医学医师的临床工作中经常遇到肩袖损伤误诊成肩周炎的患者。曾经一位病友实际是患有肩袖损伤，结果被当地医院误诊为肩周炎，治疗多年，越来越重，最后到我院才确诊。

肩痛，不一定是肩周炎，先别着急盲目治疗，应第一时间到正规医院找专科医生诊断清楚。一旦误诊乱行治疗措施，不但会影响疾病的早期治疗和功能康复，甚至会导致病情加重，进展到一定程度会出现关节活动度下降，上举无力，甚至继发肩关节黏连等并发症。

肩袖损伤VS肩周炎

肩周炎和肩袖损伤由于都是肩部疾病，又都有肩部疼痛的症状，加之对肩袖损伤的不重视，所以二者极容易混淆，不易区分。

二者有什么区别？这是一个好问题。

“肩袖损伤”，就是拉动肩膀的那根筋，因为外伤，部分或全部断裂开了。所以表现为：（1）有外伤史或反复劳损时；（2）因为“筋”断了，所以胳膊不能自己抬起来，但别人可以帮你抬起来。

“肩周炎”，就是肩关节跟周围的组织因为发炎，“粘”在一起了。所以表现为：（1）年纪大了，一般是50岁左右；（2）因为“冻住了”，所以也叫“冻结肩”胳膊不仅自己抬不起来，别人帮你也抬不起来。

我们之所以必须一定要区别这两个疾病是因为：一方面，二者的表现几乎一模一样都是肩膀疼，而且动不了。别说患者，连很多医生都搞不清楚。

最悲剧的就是，两个病在如此相似的前提下，治疗方法刚好是完全相反的。

一个（肩周炎）肩膀必须使劲多动，尽可能的让黏连拉开，一般不需手术。

一个（肩袖损伤）确实受伤后肩膀一定不能动，越动撕裂口越大，很可能需要手术。

肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。  

▲划橙线为肩袖的组成

肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。

肩袖损伤包括急性创伤和慢性劳损性损伤两类。前者多见于青壮年，往往在体育运动或劳动作业中发生。肩袖撕裂并不只是运动伤害，它也是人体劳损退变的一种表现，因此后者则多发生于老年患者，在肌腱退变的基础上，劳损性损伤同样导致肌腱断裂。其中慢性肩袖损伤的原因与肩袖反复冲撞、挤压以及肩袖本身存在的退变有关，肩袖撕裂随年龄增长，发病率显著增加，一般50多岁后发病，大到80岁人群中，发病率可达一半以上，可同时累及双侧。病变的发生通常从变性-部分撕裂-全层撕裂。早期一般发生在冈上肌腱，随后可扩展到其他的肌腱。

老年人是肩袖损伤的好发人群，肩袖损伤的临床表现与其他老年性关节疾病相似，极易造成漏诊或误诊。肩关节结构复杂，如普通医生对肩关节解剖与力学不熟悉，也非常容易误诊。X线及CT根本无法判断，通常需要核磁共振（MRI）或B超检查才能知晓是否有肩袖损伤。MRI可清晰显示肩袖损伤的部位、程度以及是否存在肩峰下撞击等因素。

▲MRI影像：白细箭头所指为受损的冈上肌腱

医生提供简便的体格检查

大部分的肩袖损伤都是由于冈上肌损伤导致的。那么如何简单的检查与判定呢？

首先是Jobe试验：臂部外展90°，前屈30°，拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗。若患肩疼痛，或者与对侧相比力量减弱，提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。

其次，夹臂、屈肘90度进行肩关节外旋，至极限，如果外旋时很疼而且无法长时间保持住外旋的姿势。那么小圆肌和冈下肌很有可能出现了问题。

再者，Lift-Off test用于检查肩胛下肌损伤。患者将手背置于下背部手心向后，嘱患者将手抬离背部（必要时给予阻力），不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌损伤。

另外，教大家一种自我检查方法，叫“拿破仑试验”。拿破仑有很严重的胃病，他的经典形象就是一只手捂着肚子的样子。咱们可以学一学他用患肢手捂着肚子，看看能不能在捂着肚子的前提下把肘关节往前抬。如果不能同时还伴有疼痛，那么很有可能是肩胛下肌的损伤了。

根据患者病情 医生安排检查

　当然，多数患者肩关节疼痛或活动受限，强烈建议到专科医生这里来做一个体检，专科医生根据你的情况，可能会要求做一个X线，首先看你的骨头有没有问题，大概的一个了解。然后对于我们肩关节常见的一些毛病，像肩袖损伤这些问题，我们可能借助于核磁共振这个检查，如果有些人有反复的肩关节脱位，我们可能还要加做一个CT或者CT的三维重建，来看看他的骨头的发育情况。

肩袖损伤的治疗上，分为保守治疗和手术治疗。如果损伤较重、肩袖完全撕裂，或经保守治疗效果不好，需行手术治疗，常见的为关节镜下肩袖修复术（微创）。

▲微创肩关节镜及镜下肩袖损伤