本期权威指导专家：

　　刘红光，江门市骨科研究所、江门市五邑中医院骨五科（关节创伤科）主任、主任医师。

相同的全髋关节置换术，

手术切口入路不同，

康复的效果也大相径庭！

很多人知道，得了股骨头坏死需到医院进行“全髋关节置换术”进行治疗，但大家不知道相同的全髋关节置换术，入路不同康复的效果都大相径庭。下面通过市五邑中医院骨五科主任刘红光经历的2个案例，讲述采取直接“前方入路”（DAA）进行全髋关节置换术而快速康复的好处。

案例一

“右髋后外侧入路”手术后

一不小心就会脱臼

　　家住恩平的陆女士今年59岁，近几年出现右髋部隐痛、行走跛行的症状。本来陆女士以为是自己上了年纪关节患上了风湿病，于是到当地医院诊治，经检查发现原来是股骨头酒精性坏死！

　　这是怎么回事呢？原来陆女士有一个特殊的生活习惯就是喝白酒，从小到大基本上没断过。不过既然得了病，为了提高自己的生活质量，陆女士果断在当地医生的建议下做了全髋关节置换术。术后，陆女士的疼痛症状缓解了，2个月左右行走便恢复了正常……

　　让她万万没想到的是在一次翘二郎腿的动作后，陆女士的右髋出现疼痛、就像脱臼了一样根本不敢动弹，休息后仍没见好转。无奈之下，陆女士在家人的陪同下来到江门市五邑中医院骨五科求诊。

　　刘红光主任详细询问了陆女士的病史，并查体后发现其右髋后外侧有术口疤痕，右髋关节内旋、内收畸形，右髋部压痛，屈伸、外展均受限，在X线影像验证下，初步诊断为“右髋关节假体脱位”。

▲髋关节置换最常见的并发症就是（后）脱位

　　陆女士右髋关节假体脱位，这就意味着她要再做一次手术进行复位。刘主任在为陆女士完善入院检查后，为其施行了右髋关节复位术，此次复位手术非常顺利。陆女士出院前刘主任再三叮嘱，千万不能再翘二郎腿，做下蹲等动作时也要以防再次脱位。

【医生提醒】

　　外科医生在不停的寻找完美的手术切口，这种切口须：具有充分的手术空间，又不损伤其他组织，快速康复。髋关节后脱位一直是骨科医生和全髋置换患者心中紧绷的弦。

案例二

“直接前方入路” 手术后，

让康复运动更顺畅

　　刘红光主任还接诊治疗的另外一位患者，这位患者是幸运的，因采用直接“前方入路”（DAA）术后疗效截然不同。

　　今年57岁的杨阿姨家住蓬江区，从五年前开始她就开始出现右髋部疼痛。再后来只要多走上几步，疼痛的症状就会加重。虽然杨阿姨多休息后疼痛会好转，但却反复发作，为了弄清身体究竟出现了什么问题，杨阿姨来到我院就诊。

　　经检查，结果显示杨阿姨右股骨头已经坏死，需要尽快住院进行治疗。同时，刘主任建议杨阿姨通过人工全髋关节置换术，采用直接前方入路（DAA）手术从根本上解除病痛。

　　术后第二天的杨阿姨便开始下地练习行走和步态平衡，并配合多模式镇痛，髋关节功能很快就恢复了。到出院时已能正常行走、如厕、上下楼梯。

　　术后半年，杨阿姨定期复诊未出现其它明显不适。

▲患者术前右股骨头坏死X线片

▲患者术后人工全髋关节置换术采用DAA入路X线片

　　刘主任分析，人工全髋关节置换术采用直接前方入路（DAA），相比右髋后外侧入路不仅术后恢复快、更能从根本上预防并发症。

相关科普知识链接

　　一、生理解剖

　　髋关节是人体最大的负重关节，它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分——股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。髋臼深，关节囊厚而坚韧。股骨颈的前面全部包在关节囊内，后面仅内侧2/3包在囊内，外侧1/3露于囊外，关节囊后下部较为薄弱，髋关节发生脱位时，股骨头大多脱向后下方。

▲髋关节前、后面观

　　手术中有一个角度能将人工关节装配上去，那就一定有个角度能将人工关节脱位下来，所以髋关节置换手术后有一些动作是要尽量避免的：屈髋、内收、内旋。

▲如果将这三个动作合在一起就是“跷二郎腿”

　　二、全髋关节置换手术切口的入路主要分有：后外侧入路、前方入路

　　三、“后外侧入路”PK“前方入路”

　　髋关节后外侧入路全髋关节置换术

　　比较广泛、彻底地暴露术区。然而其缺点是对髋关节后方关节囊和外旋短肌不可避免的破坏，臀大肌也要切开部分。髋关节后方的关节囊和肌肉组织是关节的二级稳定结构，即使后外侧入路将关节囊修复，也会有人工关节后脱位的风险。

　　所以很多做了人工髋关节置换的病人在术前、术后被教育：不要坐矮板凳、不要“跷二郎腿”、不要蹲下了系鞋带……

　　可是在日常生活中很难呀，因为国内的坐便器不普及，这样对做了髋关节置换的女性患者会不方便。

　　且下地行走涉及的臀大肌遭损伤后，患者行走功能锻炼受到一定的影响，术后康复较慢。

　　直接前方入路（DAA）全髋关节置换术

　　是从缝匠肌与阔筋膜张肌间隙和股直肌及臀中肌间隙入路显露髋关节的一种手术方式，该入路完全基于自然解剖间隙，避免了髋关节功能性肌肉组织的损伤。

　　直接前方入路（DAA）弥补后脱位的风险，会让髋关节后侧的肌肉和关节囊在手术中仍然保持完整。所以在屈髋的过程中，人工关节不容易从后方脱出。

　　简单的打个比方：DAA将进入髋关节的门开在了前方，所以人工关节不容易后方脱出。

　　四、采用“前方入路”微创人工髋关节置换的优点

　　1. 真正的神经、肌肉间隙入路，无软组织干扰，或软组织干扰最小；

　　2. 易于显露与操作，精确假体安放，增加关节稳定性；

　　3. 创伤较小，岀血较少，不损伤臀大肌、不切断梨状肌，疼痛轻或无痛；

　　4. 术后无跛行或步态较短时间内恢复正常；

　　5. 术中便于检查调整肢体长度，确保术后双下肢基本等长；

　　6. 体位采用平卧位，便于术中管理，降低风险；

　　7. 术后假体脱位率远低于一般外侧及后外侧手术入路，术后早期活动限制低或无限制，可以早期做下蹲、盘腿、跷二郎腿等动作；

　　8. 术后恢复较快，早期下地活动手术后第1天下床行走，术后第2、3天可以不扶拐行走。

　　9. 住院时间较短，术后1周左右可以出院。

　　五、适应症与禁忌症

　　适合以前方入路（DAA）方式进行全髋关节置换术的患者有：髋关节的骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎；股骨头无菌性坏死；股骨颈骨折等。

　　而不宜前方入路（DAA）的患者有：股骨畸形严重；髋臼后壁缺损；以前髋部后路有手术史存留内固定物。

　　后外侧入路将髋关节做更广泛、更彻底的暴露，部分髋关节手术仍需后外侧入路。

　　而DAA入路通过肌间间隙到达髋关节，避免了外展肌损伤，有利于患者早期活动和更快的恢复。除了少数术区皮肤易激惹、存在活动性感染、股骨近端解剖结构异常等患者外，多数行全髋关节置换的患者都可以用DAA入路。