说话瓣膜的应用

　　在气管切开患者中，在器官套管口安放一个单向通气阀，用于改善吞咽和说话功能的装置，由于患者配戴此通气阀后，恢复了发声、言语交流功能，故称为说话瓣膜。
　　此项新装置的应用，在我院已有一例病人使用。
　　对于说话瓣膜具有改善吞咽和交流能力，特别是对于器官切开长期不能拔出气管套管的患者，可以作为首选方法。然而，什么时候、什么条件下需要使用说话瓣膜，如何安装此装置，则需要临床医生及言语治疗师评估后决定，因此评估的内容有：
　　1、明确并记录重要生命体征，如呼吸、脉搏、血压等，重要的生理指标，如血氧饱和度。
　　2、若使用带气囊的气管套管，应缓慢放掉气囊中的气，并观察患者反应。
　　3、必要时吸痰。
　　4、戴上清洁手套，用手指或无菌纱布盖住气管入口，明确气管套管闭合后的发声情况。
　　5、使用说话瓣膜过程中需要密切监测重要器官及呼吸功能情况，特别注意患者的主观反应，有无窒息的发生。
　　6、 记录首次佩戴瓣膜的耐受的最长时间。
　　7、 对于某种情况下佩戴瓣膜的建议。
病例介绍：
　　患者，男性，57岁，四肢肢体瘫痪10个月，咳嗽伴痰鸣6月入院，既往有高血压病史，行颈椎手术（损伤平面在C4），入院时见患者精神倦怠，气管插管，留置鼻饲管，四肢肢体瘫痪，以左上肢和双下肢明显，咳嗽，喉中痰鸣，咳少量黄白粘痰，气促。神经系统检查：右上肢肌力Ⅴˉ级，左上肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力Ⅰ级，双下肢肌力Ⅱ级，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
　　对病人进行详细的检查及评估后，行吞咽影响检查明确患者存在误吸，予拔出鼻饲管行胃造瘘术。进行说话瓣膜的佩戴，首先吸痰----气囊放气---吸痰后，采用平卧位，开始佩戴说话瓣膜，时间30分钟，并嘱病人说话，能听到病人正确的发音，并记录佩戴过程的主观反应、呼吸、血氧、心率，填好吞咽说话瓣膜评估表，间隔一小时后在佩戴，顺序如上，同时配合口腔、舌、软腭运动、呼吸训练及体能锻炼。10天后，患者佩戴说话瓣膜以到达3小时，说话功能大部分恢复。
　　讨论：说话瓣膜的应用，能有效改善言语功能，减少肺部感染，并能立竿见影地听到患者发声说话，佩戴说话瓣膜是患者恢复后及上呼吸道中的气压和气流，改善吞咽功能，恢复言语交流能力，因此为气管拔管提供很好的基础。
　　结合病例，谈谈说话瓣膜的操作技术、注意事项、适应症、禁忌症。
　　操作技术：对于气管切开的患者（不依赖呼吸机通气的患者），首先要做好评估工作。
　　正确摆放体位，宜采用平卧位；2、吸痰；3、气囊放气；4、用戴手套的手指封闭气管套管入口，确定是否有足够多的气体或分泌物通过气管套管周边排出，此时手指尖应感觉不到气流，旨在患者在佩戴说话瓣膜后，能正常发音并能与你交谈；5、操作者用示指、拇指轻轻固定气管套管，用另一只手将瓣膜放在套管入口处；6、将连接于说话瓣膜的塑料带子扣在气管套管固定绳上，以免脱落后被污染或找不到；7、安放后立即要求患者再发声，以评估生门上下气流大小，监测脉搏、心率、血氧饱和度及患者主观感受。
　　严密观察30分钟，评估患者的主观感受及对瓣膜耐受的情况，确保安全。
注意事项：
　　除放操作中，提到的注意事项外，配带说话瓣膜间也有 一些重要事项应注意。
　　1、每次使用前必需完全清除呼吸道内分泌物，以保持呼吸道通畅不被阻塞。
　　2、下列情况下不宜使用，①睡觉时不能使用②不能用于严重的活动性上呼吸道或下呼吸道感染导致的呼吸阻塞或有粘稠的分泌物时；③雾化治疗期间不能用PMV；放置PMV后需观察患者，确保适合呼吸道。
　　3、在机械通气的患者使用时，应有合适的气体交换，确保下列观测指标正常范围：①误吸气氧饱和度（FiO2）≤40%；②动脉血氧分压（PaO2）＞60mmHg；③动脉血二氧化碳分压（PaO2）＜55mmHg；④血流动力学稳定，不需应用血管血管活性药物；⑤神志应保持清醒状态；⑥一旦出现呼吸困难，要立即拔掉PMV并通知医生。
　　4、要严密监护那些不能自己拔掉该装置的儿童和成年患者。
　　5、PMV等说话瓣膜属消耗性产品，不宜多次反复使用，更不宜昏庸，使用前应检查此装置是否合格，完好无损。
　　6、当拔掉瓣膜清洁时, 应用一只手固定气管套管和内管，另一只手轻轻拧开。
适用证：
　　1、患者清醒，有警觉，有恢复语言交流的愿望。
　　2、需要吞咽治疗的患者，下列疾病常有吞咽障碍，气管切开后可考虑配戴说话瓣膜：①四肢瘫；②神经肌肉疾病；③脑血管意外；④没有明显气管阻塞的双侧声带麻痹；⑤闭合头颅损伤或创伤。
禁忌证：
　　1、无意识/昏迷的患者；
　　2、严重行为障碍；
　　3、临床情况不稳定；
　　4、严重的气管狭窄或水肿；
　　5、任何套管之上的呼吸道阻塞，有可能阻止气流沿声门向向上呼出；
　　6、持续放置瓣膜后引起大量粘稠分泌物，且不易咳出者；
　　7、泡沫制作的气管套管气囊，因无法放气，放置瓣膜后有窒息的危险；
　　8、全喉切除术或喉气管离断术后；
　　9、气管切口处肉芽增生，气管套管周围没有足够的空间允许气体通过；
　　10、气囊放气后不能维持足够的通气量。