“‘全程管理’指的是从患者确诊开始，以患者需求角度出发，对患者进行精准治疗以及长期随访，争取最大程度提高患者的生存质量，延长生存期。”吴建伟介绍，这是建立以患者为中心，医、护、患诊疗一体化的全程管理模式。

▲医生为住院患者进行常规检查

　　血液病人由于基础情况复杂、免疫功能低下、多脏器功能不全或障碍等，在治疗的前中后期需跨越不同的“大山”。以白血病患者为例，造血干细胞移植是挽救部分白血病患者的“救命”技术。“将患者骨髓中病变的白血病细胞清除，然后移植入健康的供者干细胞，这就好比将土地上的杂草和害虫清除掉，再种上外来的种子。”吴建伟表示，怎样控制移植后的排异、感染等，已经成为决定患者生存和生活质量的关键因素。科室投入了大量的精力，而这些日复一日的实践，为一位又一位患者带去了生的希望。

　　“如果时间倒回去3年，我绝不会想到还能活到现在。”“我没想到还能像现在这样正常生活。”在科室组织的病友分享会上，这样的表达一次又一次地被不同的病人重复着。

　　说起“全程管理”的好处，黄先生有着深刻的体会，就是科室的医护团队坚持患者需求至上，通过多学科诊疗（MDT），运用精湛的技术、专业的管理，帮助患者一次次排忧解难。

▲科室通过多学科诊疗（MDT）为患者排忧解难

　　一年多前，接收黄先生后，吴建伟带领移植团队进行多学科诊疗（MDT）、三级医师讨论，反复研究他的病情，比对移植前的各项检查，制定了既治疗疾病又最大限度保护器官功能的放化疗方案。

　　移植前，医师多次与黄先生及家属沟通病情，准备多套应对突发事件的应急预案。患者家属说：“医生讲得特别详细，风险也交代得很清楚，给了我们很大的信心，我们非常信任这个团队。”

　　在医护团队、患者共同的努力和坚持下，黄先生顺利渡过排异等难关。“2021年5月进舱移植，20多天后出舱，在病房住了一周，就回家了。每两周，医生打电话来随访，询问恢复情况并嘱咐注意事项。每个月，护士提醒我到门诊复查。”黄先生清楚地记得治疗经历，伴随着“全程管理”，他走上了康复之路。

　　现在，黄先生已经不需要服药，平常只要注意饮食、卫生，他的生活完全恢复正常。

　　出院后管理病人其实和医院里移植过程同样关系病人安危，科室移植团队在病人出院后的管理上，有一套精细的措施。

▲科室主任吴建伟带领移植团队进行日常管理学习

　　除了定期到医院复查、调整用药外，患者当初住进医院就得到了主治医生和护士的联系方式，出院以后，遇到紧急情况就可以直接联系医生。这种“特权”对于移植病人来说，有可能是救命。

　　“当然，依从性也很重要，这需要病人的配合。”吴建伟说，有两位40多岁的急性白血病病人，一个疗程化疗后得到缓解出院，一个跑去海南养生，一个自己决定吃之前的药方，结果等到病情恶化，身体出现不适，才听取回来复诊的建议。

　　血液病人需长期坚持复诊和随访，评估病情变化，按疗程规范治疗。在医护团队电话的那头，要么是正在治疗血液病的患者家属，要么是长期处在复查阶段的患者本人，大到筹集医疗费，小到检查报告上的一个常识问题，甚至病人该吃什么，他们都不厌其烦地向对方讲解。

　　除了直接的治疗管理要做到“全程管理”外，科室团队还有大量的工作要做。也正是因为这些细致的管理，不仅提高了血液病人的生存率，也让病人在精神上得到了莫大的安慰和鼓励，而精神和心态，事实上对治疗效果也有很大的影响。

▲科室医护团队用细致化管理温暖血液病患者

　　“下一步，我们将进一步完善‘全程管理’模式和流程。”吴建伟表示，在这个模式下，医生提供治疗方案、随访计划、指导用药、病史小结等服务，助手或志愿者会帮助医生，根据患者的病情及治疗方案，为每位患者制作合适的复诊计划表，甚至可以通过智能化电子系统，通过微信提醒患者复诊。另外，助手或志愿者也成为医生和患者之间的沟通桥梁，可以将患者的问题及时反馈给医生。

　　吴建伟说，这种管理模式既利于临床医生及时了解患者的病情变化，早做出方案调整，又可以提供个性化的护理方案，让患者更安心配合治疗。

血常规3个指标异常 建议尽快进一步检查