就医指南

医保须知

江门市职工生育保险政策简介

一、参保范围

本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其全部职工(含国家公务员)和雇工参加生育保险。

二、缴费标准

用人单位按照本单位上月职工工资总额0.8%缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。

三、享受生育保险待遇的条件和时间

(一)用人单位应自2015年1月1日起按广东省生育保险规定(203号令)缴纳生育保险费,参保职工自2015年1月1日起按规定享受生育保险待遇。参保职工从用人单位按规定依时足额缴纳生育保险费的次月起,可按规定享受发生的生育保险待遇。

(二)用人单位未依时足额缴纳生育保险费的,从补足应当缴纳的生育保险费、滞纳金后,由生育保险基金支付新发生的费用。新发生的费用指补缴次月起发生的生育医疗费用和生育津贴。

(三)2015年1月1日后已怀孕未分娩的参保职工,按广东省203号令规定享受生育保险待遇。其中1月1日前的产前检查费用,基金不予支付。

四、生育保险的待遇范围

(一)生育保险待遇范围

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

生育医疗费用包括下列各项:

1.生育的医疗费用,即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用,终止妊娠的费用,分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

2.计划生育的医疗费用,包括职工放置或者取出宫内节育器,施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

(二)生育医疗费用基金支付范围

生育保险基金支付符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准的费用。下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围:

1.因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

2.应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;

3.应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

4.在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;

5.法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

(三)生育医疗费用基金支付比例和标准(如下表):

缴费情况费用类别就医类型

范围内费用基金支付比例基金累计支付最高限额

累计参加生育保险满1年生育办理就医确认手续并且在就医确认的定点医疗机构生育100%--

分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要,可以按照规定转至统筹地区内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医100%--

未办理就医确认手续而在生育保险定点医疗机构生育60%按我市相同级别的生育保险定点医疗机构结算标准执行

已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构生育60%

因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育100%

非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育50%3000元

计划生育手术在生育保险定点医疗机构施行计划生育手术的100%参照我市相同级别的生育保险定点医疗机构的结算标准

因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术100%按二级生育保险定点医疗机构的结算标准

非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术30%按我市一级生育保险定点医疗机构的结算标准执行

累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后次月起的1年内,按累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术的医疗费用报销比例和标准执行。

职工失业前已参加生育保险的,其在领取失业保险金期间发生符合规定的生育医疗费用按上述基金支付比例和标准执行。

职工达到法定退休年龄后发生符合规定的生育医疗费用

职工未就业配偶生育或终止妊娠的住院医疗费用按照我市城乡居民基本医疗保险生育或终止妊娠的医疗待遇标准执行,不享受生育津贴和计划生育手术医疗费用的待遇

(四)生育津贴计算公式

生育津贴=职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资÷30×规定的假期天数。

用人单位上年度职工月平均工资,按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

(五)生育津贴假期类型和天数(如下表):

假期类型假期天数

女职工产假顺产的98天

难产的98天+30天=128天

生育多胞胎的每多生育1个婴儿,增加15天

怀孕未满4个月流产的15天

怀孕满4个月流产的42天

计划生育手术休假取出宫内节育器的1天

放置宫内节育器的2天

施行输卵管结扎的21天

施行输精管结扎的7天

施行输卵管或者输精管复通手术的14天

注:同时施行两种节育手术的,合并计算假期。

五、生育医疗费用报销

(一)生育医疗费用报销的手续

1.累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术后次月起的1年内持享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、婴儿出生或者死亡证明、相关医疗费用明细、票据、符合计划生育规定的证明和相关医疗机构诊断证明等材料到参保属地社会保险经办机构办理报销手续。

2.累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的,其生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后的1年内,除了享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、婴儿出生或者死亡证明、相关医疗费用明细、票据、符合计划生育规定的证明和相关医疗机构诊断证明等材料外,还需提供劳动合同或者用人单位的招录证明,属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议、 职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证到参保属地社会保险经办机构申请报销。

3.职工未就业配偶住院生育或终止妊娠的医疗费用,按我市城乡居民基本医疗保险的规定提供参保职工社会保障卡或社保IC卡、医院病历或出院小结(生育当次)、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表,同时还需提供结婚证、失业登记证明或户籍所在地居(村)委会提供的未就业证明、社会保险经办机构(或新型农村合作医疗管理部门)提供的未享有生育保障的证明和市人力资源社会保障行政部门规定的其他证明材料到参保属地社会保险经办机构申请报销。

(二)就医确认手续的办理

累计参加生育保险满1年的职工生育的,先在我市公布的生育保险定点医疗机构范围内选定产前检查和分娩的医疗机构,并持就医确认申请表、医院诊断妊娠证明、社会保障卡等参保凭证、享受待遇人员的身份证明、符合计划生育规定的证明向选定的医疗机构申请办理就医确认手续。符合条件的失业人员和退休人员还需分别提供失业人员的失业登记证明或退休人员的退休证明。材料齐全且符合条件的,医疗机构应当即时予以办理确认手续,并在7日内将相关材料及确认情况报送医疗机构属地社会保险经办机构。

六、外国人和港澳台地区人员参保规定

外国人和港澳台地区人员参加生育保险,按规定享受最多两次分娩的生育保险待遇(含2015年前已享受的生育保险待遇)。外国人和港澳台地区人员申领生育保险待遇时,应提供就业证和医疗机构出具的生育证明,并经用人单位盖章确认,视同规定的计划生育相关证明。

生育保险热点问题解读

生育保险是国家为了保障女性同胞在生育期以及流产期的基本权益而出台的社会政策,具有社会保障意义,是国家和社会对妇女在特殊时期给予支持和爱护的具体体现。江门市生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

从今年2月1日起,我市参加生育保险的准妈妈只要缴费满1年并在生育保险定点医疗机构相关业务窗口办理相应的就医确诊手续后,生育费用(包括产前检查、生育住院和实施计划生育手术医疗费用)即可在该医疗机构进行实时结算。这为已参保的准妈妈们在定点医疗机构产检与生育带来更多的便利。而准妈妈若未办理就医确认手续,未在选定的医疗机构发生生育医疗费用或生育保险累计缴费不满1年的,则不能实时结算生育医疗费用。且需要先自行垫付生育医疗费用,待参保人生育医疗费用结算后且生育保险缴费满1年的,方可持有关资料到参保地社会保险经办机构办理报销手续并按规定享受相关待遇。

对于一些在本市参保,跨区域生育的情况,根据新的《广东省职工生育保险规定》及我市新的职工生育保险政策规定,符合条件的参保人在参保人办理定点的生育定点医疗机构的产检费用可按规定报销;累计参加生育保险满1年的职工非急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育分娩住院的,范围内医疗费用基金支付比例为50%,基金最高支付限额3000元,超出最高限额部分基金不予支付。

生育保险还有另一种比较典型的特殊情况,是对于一些失业前一直有参加生育保险的准妈妈,怀孕生育能否享受生育保险待遇。对于此种情况,根据规定,职工失业前已参加生育保险,且已缴费满一年的,其在领取失业保险金期间发生的生育医疗费用,也可按规定享受生育保险待遇,但不享受生育津贴待遇。

生育保险待遇有一定的福利色彩。生育期间的经济补偿高于养老、医疗等保险。生育保险提供的生育津贴,一般为生育女职工的原工资水平,也高于其他保险项目。另外,在我国,职工个人不缴纳生育保险费,而是由参保单位按照其工资总额的一定比例而缴纳。

2022年度江门市职工基本医疗保险(含生育保险)缴费标准

一、职工医保缴费基数

2022年1月1日至12月31日期间,我市职工医保最低缴费基数为3822元,最高缴费基数为19110元。职工退休人员、失业人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户按最低缴费基数缴费。

二、职工医保缴费费率

2022年1月1日至12月31日期间,参加我市职工医保的参保人,由用人单位和职工个人共同缴费。用人单位职工缴费费率合计为8.0%,其中用人单位基本医疗保险费率为6.0%(含生育保险0.5%),职工个人为2.0%。失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户达到法定退休年龄前缴费费率为7.5%(不含生育保险),达到法定退休年龄后缴费费率为5.5%(不含生育保险)。职工退休人员累计缴费未达到规定最低缴费年限,若其未领取职工基本养老保险金且不选择一次性补缴的,基本医疗保险缴费费率为7.5%(不含生育保险),并享受在职标准基本医疗保险待遇。

《关于公布2022年度江门市基本医疗保险(含生育保险)待遇标准的通知》政策解读

一、2022年江门市基本医疗保险(含生育保险)待遇

  江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成。

  (一)职工医保(含生育保险)待遇包括住院(含大病保险)、普通门诊、门诊特定病种、生育保险等待遇,并设置个人账户。

  职工医保住院(含大病保险)待遇可享受年度最高支付限额80万元,其中,职工医保基金年度最高支付限额为56万元,职工大病保险年度最高支付限额为24万元。

  职工医保普通门诊待遇由职工医保基金支付,参保人在选定一家基层定点医疗机构基础上,可再选定一家非基层定点医疗机构,在基层定点医疗保机构就诊的,最高支付限额为50元/月;在非基层定点医疗保机构就诊的,最高支付限额为40元/月。当月累计未达到最高支付限额,可结转到下月使用;年度累计未达到最高支付限额,不可结转下年度使用。

  职工医保门诊特定病种待遇共有55种。《待遇标准》将肺动脉高压病种调整至一类待遇,多发性硬化病种调整至二类待遇。调整后,肺动脉高压病种的基金累计支付限额从10200元/季度调整为按住院费用结算方式支付,与职工医保住院(含大病保险)年度最高支付限额80万元合并计算,不设起付标准。多发性硬化病种的基金累计支付限额从840元/季度调整为10200元/季度,减轻参保职工门诊特定病种的费用负担。

  《待遇标准》明确我市生育保险待遇按《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第287号)和《江门市医疗保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》(江医保发〔2021〕99号)规定执行。职工医保个人账户按江门市基本医疗保险管理办法规定执行。

  (二)居民医保待遇包括住院(含大病保险)、普通门诊、门诊特定病种等待遇。

  居民医保住院(含大病保险)待遇可享受年度最高支付限额54万元,其中,居民医保基金年度最高支付限额为30万元,居民大病保险年度最高支付限额为24万元。

  居民医保普通门诊待遇由居民医保基金支付,居民医保参保人可选定一家基层定点医疗机构,最高支付限额为320元/年,比2021年最高支付限额240元/年增加80元。年度累计未达到最高支付限额,不可结转下年度使用。

  居民医保门诊特定病种待遇共有57种。《待遇标准》将肺动脉高压病种调整至一类待遇,多发性硬化病种调整至二类待遇。调整后,肺动脉高压病种的基金累计支付限额从7500元/季度调整为按住院费用结算方式支付,与居民医保住院(含大病保险)年度最高支付限额54万元合并计算,不设起付标准。多发性硬化病种的基金累计支付限额从540元/季度调整为7500元/季度,减轻参保居民门诊特定病种的费用负担。

二、实施时间

  《待遇标准》自2022年1月1日起执行,有效期1年。国家和省有新规定的,从其规定执行。

2022年度江门市基本医疗保险

(含生育保险)待遇标准

一、职工基本医疗保险待遇

(一)职工医保住院待遇

住院待遇

定点医疗机构

其他支付情形医疗机构

年度最高

支付限额

一级及以下

二级

三级

职工医保住院

起付标准

500元

600元

900元

1500元

56万元

支付比例

93%

90%

83%

64%

大病保险

起付标准

5000元

24万元

支付比例

起付标准以上、20万元(含20万元)以内

85%

75%

20万元以上

90%

80%

  注:

1.职工医保参保人享受住院待遇,由职工医保基金按规定支付;享受大病保险待遇由职工大病保险资金按规定支付。其中,大病保险以年度累计自付范围内医疗费用进行分段。

2.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。

3.参加职工医保退休人员在上述起付标准的基础上降低100元,相应住院基金支付比例提高3个百分点。

4.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用,起付标准以内的费用由参保人个人支付。

5.参保人未按规定办理跨市、跨省转诊(不含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续(超过规定的办理时限,但不能超过2年,其中先行支付不能超过3年)、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续等情形,发生的住院医疗费用政策范围内支付比例(含大病保险支付比例)降低为上述规定标准的50%。

6.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构住院时间在 90 天以上的,按 90 天为一个结算周期,不足90天的,按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准,即在第一个周期计算起付标准,连续的第二个周期不计算起付标准,新周期重新计算,即第三个周期重新计算起付标准。

7.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员(含在校学生)按规定办理异地就医备案手续后,备案有效期内,参保地不再保留为就医统筹区。在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院,基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构执行,在其他医疗机构的住院医疗费用按其他支付情形医疗机构执行;参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用,基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行,在其他医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用,基金支付比例按其他支付情形医疗机构执行。

8.符合医疗机构住院规范(含住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形)的医疗费用纳入医保住院费用结算范围。

9.参保人应在入院后48小时内办理定点医疗机构住院登记手续。

(二)职工医保普通门诊待遇

选定的定点医疗机构

支付比例

月度最高支付限额

基层

70%

50元/月

非基层

经转诊

60%

40元/月

未经转诊

50%

  注:

1.参加职工医保参保人在选定一家基层定点医疗机构基础上,可再选定一家非基层定点医疗机构,享受普通门诊待遇,由职工医保基金按规定支付。

2.当月累计未达到最高支付限额,可结转到下月使用;年度累计未达到最高支付限额,不可结转下年度使用。参保人门诊定点机构选定后,基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的,应在本年10月至12月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的,不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的,视为继续选定原门诊定点机构。


(三)职工医保门诊特定病种待遇

特定病种类别

特定病种范围

基金累计支付限额

基金支付比例

一类

1.精神分裂症;2.分裂情感性障碍;3.持久的妄想性障碍(偏执性精神病);4.双相(情感)障碍;5.癫痫所致精神障碍;6.精神发育迟滞伴发精神障碍;7.恶性肿瘤(放疗);8.恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗);9.慢性肾功能不全(血透治疗);10.慢性肾功能不全(腹透治疗);11.肾脏移植手术后抗排异治疗;12.心脏移植手术后抗排异治疗;13.肝脏移植手术后抗排异治疗;14.肺脏移植手术后抗排异治疗;15.其他器官移植抗排异;16.造血干细胞移植后抗排异治疗;17.肺动脉高压。

按住院费用结算方式由基金按规定支付,不设起付标准。

二类

18.重型β地中海贫血;19.血友病;20.丙型肝炎(HCV RNA阳性);21.耐多药肺结核;22.多发性硬化。

10200元/季度

1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为84%。
2.本市其他定点医疗机构基金支付比例为80%。
3.其他支付情形医疗机构基金支付比例为72%。

三类

23.慢性肾功能不全(非透析治疗);24.恶性肿瘤(非放疗化疗);25.艾滋病;26.骨髓增生异常综合症;27.骨髓纤维化。

3600元/季度

四类

28.冠心病;29.糖尿病;30.高血压病;31.精神病(重性精神疾病除外);32.癫痫;33.帕金森病;34.肝硬化;35.类风湿关节炎;36.活动性肺结核;37.再生障碍性贫血;38.慢性乙型肝炎;39.脑血管疾病后遗症;40.地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血);41.系统性红斑狼疮;42.慢性阻塞性肺疾病; 43.C型尼曼匹克病;44.克罗恩病;45.强直性脊柱炎;46.湿性年龄相关性黄斑变性;47.糖尿病黄斑水肿;48.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿;49.脉络膜新生血管;50.慢性心功能不全;51.支气管哮喘;52.银屑病;53.肢端肥大症;54.溃疡性结肠炎;55.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。

840元/季度

  注:

1.上表“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实际基金支付累计额。职工医保参保人享受门诊特定病种待遇,由职工医保基金按规定支付。

2.职工医保参保人患有两个或两个以上特定病种的,取较高病种季度支付限额增加360元。

3.当季度累计最高支付限额,均不能结转下季度使用。

4.其中“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊,基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病;精神病和重性精神疾病应当在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构就诊,基金才予以支付。

5.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围),定点医疗机构需单独开处方和收费,奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每季度7200元,基金支付比例为80%。

(四)职工医保个人账户待遇

  落实国家和省改革职工医保个人账户的相关规定,合理调整职工医保个人账户划入比例。在国家和省未有新规定前,继续按江门市基本医疗保险管理办法规定执行。

(五)生育保险待遇

  生育保险待遇按《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第287号)和《江门市医疗保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》(江医保发〔2021〕99号)规定执行。


二、城乡居民基本医疗保险待遇

(一)居民医保住院待遇

住院待遇

定点医疗机构

其他支付情形医疗机构

年度最高

支付限额

一级及以下

二级

三级

居民医保住院

起付标准

500元

600元

900元

1500元

30万元

支付比例

85%

80%

65%

40%

大病保险

起付标准

1万元

24万元

支付比例

起付标准以上、12万元(含12万元)以内

60%

50%

12万元以上

70%

60%

  注:

1.居民医保参保人享受住院待遇,由居民医保基金按规定支付;享受大病保险待遇由居民大病保险资金按规定支付。其中,大病保险以年度累计自付范围内医疗费用进行分段。

2.居民医保中,返贫致贫人口、最低生活保障对象大病保险起付标准下降70%,支付比例提高10个百分点;特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童大病保险起付标准下降80%,支付比例提高20个百分点。上述人员大病保险不设年度最高支付限额。

3.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。

4.参加居民医保的特困供养人员住院可以享受零起付标准,在一级及以下定点医疗机构住院,基金支付比例提高10个百分点。

5.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用,起付标准以内的费用由参保人个人支付。

6.参保人未按规定办理跨市、跨省转诊(不含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续(超过规定的办理时限,但不能超过2年,其中先行支付不能超过3年)、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续等情形,发生的住院医疗费用政策范围内支付比例(含大病保险支付比例)降低为上述规定标准的50%。

7.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构住院时间在 90 天以上的,按 90 天为一个结算周期,不足90天的,按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准,即在第一个周期计算起付标准,连续的第二个周期不计算起付标准,新周期重新计算,即第三个周期重新计算起付标准。

8.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员(含在校学生)按规定办理异地就医备案手续后,备案有效期内,参保地不再保留为就医统筹区。在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院,基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构执行,在其他医疗机构的住院医疗费用按其他支付情形医疗机构执行;参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用,基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行,在其他医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用,基金支付比例按其他支付情形医疗机构执行。

9.符合医疗机构住院规范(含住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形)的医疗费用纳入医保住院费用结算范围。

10.参保人应在入院后48小时内办理定点医疗机构住院登记手续。

(二)居民医保普通门诊待遇

选定的定点医疗机构

支付比例

年度最高支付限额

基层

70%

320元/年

  注:

1.参加居民医保参保人只可选定一家基层定点医疗机构,享受普通门诊待遇,由居民医保基金按规定支付。

2.年度累计未达到最高支付限额,不可结转下年度使用。参保人门诊定点机构选定后,基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的,应在本年10月至12月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的,不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的,视为继续选定原门诊定点机构。

(三)居民医保门诊特定病种待遇

特定病种类别

特定病种范围

基金累计支付限额

基金支付比例

一类

1.精神分裂症;2.分裂情感性障碍;3.持久的妄想性障碍(偏执性精神病);4.双相(情感)障碍;5.癫痫所致精神障碍;6.精神发育迟滞伴发精神障碍;7.恶性肿瘤(放疗);8.恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗);9.慢性肾功能不全(血透治疗);10.慢性肾功能不全(腹透治疗);11.肾脏移植手术后抗排异治疗;12.心脏移植手术后抗排异治疗;13.肝脏移植手术后抗排异治疗;14.肺脏移植手术后抗排异治疗;15.其他器官移植抗排异;16.造血干细胞移植后抗排异治疗;17.肺动脉高压。

按住院费用结算方式由基金按规定支付,不设起付标准。

二类

18.重型β地中海贫血;19.血友病;20.丙型肝炎(HCV RNA阳性);21.耐多药肺结核;22.多发性硬化。

7500元/季度

1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为70%。
2.本市其他定点医疗机构基金支付比例为50%。
3.其他支付情形医疗机构基金支付比例为30%。

三类

23.慢性肾功能不全(非透析治疗);24.恶性肿瘤(非放疗化疗);25.艾滋病;26.骨髓增生异常综合症;27.骨髓纤维化;57.小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿)。

720元/季度

四类

28.冠心病;29.糖尿病;30.高血压病;31.精神病(重性精神疾病除外);32.癫痫;33.帕金森病;34.肝硬化;35.类风湿关节炎;36.活动性肺结核;37.再生障碍性贫血;38.慢性乙型肝炎;39.脑血管疾病后遗症;40.地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血);41.系统性红斑狼疮;42.慢性阻塞性肺疾病; 43.C型尼曼匹克病;44.克罗恩病;45.强直性脊柱炎;46.湿性年龄相关性黄斑变性;47.糖尿病黄斑水肿;48.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿;49.脉络膜新生血管;50.慢性心功能不全;51.支气管哮喘;52.银屑病;53.肢端肥大症;54.溃疡性结肠炎;55.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗;56.儿童孤独症。

540元/季度

  注:

1.上表“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实际基金支付累计额。居民医保参保人享受门诊特定病种待遇,由居民医保基金按规定支付。

2.居民医保参保人患有两个或两个以上特定病种的,取较高病种季度支付限额增加180元。

3.当季度累计最高支付限额,不能结转下季度使用。

4.特困供养人员居民医保参保人特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点(基金支付比例最高不超过100%,若超过100%的按100%计算)。

5.其中“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊,基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病;精神病和重性精神疾病应当在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构就诊,基金才予以支付。

6.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围),定点医疗机构需单独开处方和收费,奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每季度6000元,基金支付比例为80%。

《关于公布2022年度江门市基本医疗保险(含生育保险)待遇标准的通知》政策解读

一、2022年江门市基本医疗保险(含生育保险)待遇

  江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成。

  (一)职工医保(含生育保险)待遇包括住院(含大病保险)、普通门诊、门诊特定病种、生育保险等待遇,并设置个人账户。

  职工医保住院(含大病保险)待遇可享受年度最高支付限额80万元,其中,职工医保基金年度最高支付限额为56万元,职工大病保险年度最高支付限额为24万元。

  职工医保普通门诊待遇由职工医保基金支付,参保人在选定一家基层定点医疗机构基础上,可再选定一家非基层定点医疗机构,在基层定点医疗保机构就诊的,最高支付限额为50元/月;在非基层定点医疗保机构就诊的,最高支付限额为40元/月。当月累计未达到最高支付限额,可结转到下月使用;年度累计未达到最高支付限额,不可结转下年度使用。

  职工医保门诊特定病种待遇共有55种。《待遇标准》将肺动脉高压病种调整至一类待遇,多发性硬化病种调整至二类待遇。调整后,肺动脉高压病种的基金累计支付限额从10200元/季度调整为按住院费用结算方式支付,与职工医保住院(含大病保险)年度最高支付限额80万元合并计算,不设起付标准。多发性硬化病种的基金累计支付限额从840元/季度调整为10200元/季度,减轻参保职工门诊特定病种的费用负担。

  《待遇标准》明确我市生育保险待遇按《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第287号)和《江门市医疗保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》(江医保发〔2021〕99号)规定执行。职工医保个人账户按江门市基本医疗保险管理办法规定执行。

  (二)居民医保待遇包括住院(含大病保险)、普通门诊、门诊特定病种等待遇。

  居民医保住院(含大病保险)待遇可享受年度最高支付限额54万元,其中,居民医保基金年度最高支付限额为30万元,居民大病保险年度最高支付限额为24万元。

  居民医保普通门诊待遇由居民医保基金支付,居民医保参保人可选定一家基层定点医疗机构,最高支付限额为320元/年,比2021年最高支付限额240元/年增加80元。年度累计未达到最高支付限额,不可结转下年度使用。

  居民医保门诊特定病种待遇共有57种。《待遇标准》将肺动脉高压病种调整至一类待遇,多发性硬化病种调整至二类待遇。调整后,肺动脉高压病种的基金累计支付限额从7500元/季度调整为按住院费用结算方式支付,与居民医保住院(含大病保险)年度最高支付限额54万元合并计算,不设起付标准。多发性硬化病种的基金累计支付限额从540元/季度调整为7500元/季度,减轻参保居民门诊特定病种的费用负担。

二、实施时间

  《待遇标准》自2022年1月1日起执行,有效期1年。国家和省有新规定的,从其规定执行。

《江门市医疗保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》政策解读

一、修订背景

  为了维护职工的合法权益,保障职工在生育和实施计划生育手术期间获得基本的医疗和生活保障,均衡用人单位生育费用负担,促进公平就业,省政府公布了《广东省职工生育保险规定》(省政府令第287号),从2021年10月1日起施行。为确保新旧政策的有效衔接,根据省政府令第287号的规定,结合我市实际,公布《江门市医疗保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》(以下简称《意见》)。

  二、主要依据

1.《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第287号)

2.《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》(广东省人民政府令第227号)

3.《广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(粤医保规〔2020〕3号)

4.《广东省医疗保障局关于贯彻实施〈广东省职工生育保险规定〉有关工作的通知》

5.《江门市人民政府办公室关于印发江门市生育保险和基本医疗保险合并实施方案的通知》(江府办函〔2019〕191号)

  三、主要内容

  《意见》由经办管理、支付标准、申请材料、生育津贴等内容组成。

  (一)经办管理。明确职工生育前应当事先选定产前检查的医疗机构,并办理产前检查就医确认手续。职工提交申请材料完备且符合条件的,定点医疗机构应当为其办理确认手续。

  (二)支付标准。明确非参保职工个人原因造成生育医疗费用不能直接结算的,补办理结算或者申请零星报销按照直接结算的待遇标准支付。未办理产前检查就医确认手续、未按规定办理变更产前检查定点医疗机构或因参保职工个人原因造成生育医疗费用不能直接结算的,可以向参保地医疗保障经办机构申请零星报销,报销支付的具体情形分为非急诊、抢救、转诊和急诊、抢救、转诊发生的不能直接结算的生育医疗费用。

  (三)申请材料。明确用人单位和职工个人申请享受生育医疗费用或者生育津贴待遇、办理产前检查就医确认手续所需提供的材料,统一按照《广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(粤医保规〔2020〕3号)等省的有关规定执行。职工未就业配偶生育或者施行计划生育手术的,应当凭以下相关资料到参保地医疗保障经办机构办理生育医疗费用报销手续:

1.医院病历或出院小结(生育当次);

2.当次收费收据和收费清单(电脑打印并加盖收费章);

3.职工未就业配偶提供未享有生育保障(含城乡居民基本医疗保险规定的生育待遇)的承诺书(可通过联网信息共享查询的不用提供);

4.符合计划生育规定的承诺书(计划生育情况可通过联网信息共享查询的不用提供);

5.结婚证(可以通过联网信息共享查询的不用提供);

6.职工未就业配偶的失业或未就业的承诺书。

  (四)生育津贴。明确职工按照规定享受的生育津贴,由用人单位按照职工原工资标准先行垫付,再由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位。医疗保障经办机构可以委托金融机构将生育津贴直接发放到职工本人的银行账户(社会保障卡金融账户优先)。

  四、主要变化

  (一)明确不能直接结算的生育医疗费用的支付标准。非参保职工个人原因造成生育医疗费用不能直接结算的,补办理结算或者申请零星报销按照直接结算的待遇标准支付。未办理产前检查就医确认手续、未按规定办理变更产前检查定点医疗机构或因参保职工个人原因造成生育医疗费用不能直接结算的,可以向参保地医疗保障经办机构申请零星报销(支付标准详见《江门市不能直接结算职工生育医疗费用的支付标准》,以下简称支付标准),具体情形如下:

1.对非急诊、抢救、转诊发生的不能直接结算的生育医疗费用,在相应支付标准与已直接结算费用差额(差额=支付标准-已直接结算费用)幅度内进行报销。申请报销金额低于差额的,按实际费用报销;超过或等于差额的,按差额报销;当差额低于零时,直接按零报销。

2.对因急诊、抢救、转诊发生的不能直接结算的生育医疗费用,申请报销金额低于相应支付标准的,按实际费用报销;超过或等于支付标准的,按相应支付标准报销。

  (二)明确申请享受生育保险待遇需提供的材料。申请享受生育保险待遇零星报销需提供的材料统一按照《广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(粤医保规〔2020〕3号)有关规定执行。

  五、实施时间

  本《意见》自2021年10月1日起实施,有效期5年。《江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》(江人社发〔2015〕136号)和《江门市医疗保障局关于修订〈江门市职工生育保险就医和待遇支付管理办法〉的通知》(江医保发〔2021〕22号)同时废止。如国家和省另有规定的,从其规定执行。